Frauenärztin erklärt, wie „Pille danach“ funktioniert und ob sie ethisch vertretbar ist

12. Februar 2025

Kürzlich hob der Bundestag für Krankenkassen die Altersgrenze für die Verabreichung der unter Umständen auch abtreibend wirkenden „Pille danach“ nach einer Vergewaltigung auf, wie CNA Deutsch berichtete. Seit 2013 erlauben auch die deutschen Bischöfe die Verabreichung der „Pille danach“ an vergewaltigte Frauen in katholischen Krankenhäusern, allerdings nur, wenn das Präparat die Befruchtung verhindert, wie die taz berichtete. Im Interview mit CNA Deutsch erklärt die Frauenärztin Inge Fourier von Ärzte für das Leben, wie die „Pille danach“ genau wirkt und ob sie ethisch vertretbar ist.

Wie wirkt die „Pille danach“ aus pharmakologischer Sicht?

Man unterscheidet pharmakologisch zwei Arten der „Pille danach“ (orale postkoitale Kontrazeption; als Tablette eingenommene Verhütung einer Schwangerschaft nach erfolgtem Geschlechtsverkehr):

a. Levornorgestrel 1,5 mg (Handelname „PIdana“) ist ein synthetisch hergestelltes Gestagen mit fördernder Wirkung auf den Progesteronrezeptor. Dieses wirkt auf die Gehirn-Eierstock-Achse und hemmt die Produktion von Luteinisierungshormon (LH). Das LH-Maximum (LH-Peak) löst den Eisprung aus, der durch das Präparat bis 3 Tage vorher noch nach hinten, also in die unfruchtbaren Tage verschoben werden kann. Ist der LH-Wert schon im Anstieg begriffen, wird die Wahrscheinlichkeit zunehmend geringer, dass der LH-Peak verhindert und der Eisprung nach hinten in die Unfruchtbarkeit verschoben werden kann.

b. Ulipristalacetat (Ella One) ist ein selektiver Progesteron-Modulator. Diese haben gewebespezifische fördernde und hemmende Einflüsse auf die Rezeptoren. Auf die Gehirn-Eierstock-Achse übt Ulipristalacetat (wahrscheinlich) eine ausschließlich fördernde Wirkung auf die Progesteronrezeptoren aus. Auch durch dieses Medikament wird der LH-Peak verhindert und der Eisprung bis zu 5 Tage nach hinten in den unfruchtbaren Bereich hinein verschoben, da die Samenfäden eine maximale Überlebenszeit von 3–5 Tagen haben. Ist der LH-Peak allerdings erreicht, kann auch Ulipristalacetat ab etwa 1 Tag (24 h) vor dem Eisprung diesen nicht mehr unterdrücken.

Nach beiden Präparaten – und trotzdem erfolgtem Eisprung – besteht laut Überlebensdauer der Eizelle ein fruchtbares Fenster von 12–14 (in älteren Lehrbüchern: bis 18) Stunden, in dem eine Empfängnis mit einer Wahrscheinlichkeit von 1-2 % (ohne LNG oder UPA: 8 %) stattfinden kann. Sofern die Befruchtung erfolgt ist, muss es jetzt um die Wirkung von LNG 1,5 mg und UPA 30 mg auf den Embryo in der frühesten Embryonalzeit, um seine Entwicklung und Einnistung gehen.

Für LNG etwas weniger, für UPA verstärkt wird das komplizierte Stoffwechselmilieu von Eileiter und Gebärmutter mit Verlangsamung der Eileiterbeweglichkeit und einer Verschlechterung der Nährbodenqualität in der Gebärmutter negativ verändert, was sowohl zu einer Entwicklungsverzögerung als auch zu einer Einnistungshemmung des jungen Embryos führen kann. Außerdem erfolgt durch die beiden Präparate eine Bremswirkung auf den Schwangerschafts-Gelbkörper, der für den winzigen Embryo überlebensnotwendig ist, so dass dieser absterben kann.

Die ethische Bewertung: Die Verhinderung oder Verschiebung des Eisprungs zum günstigen Zeitpunkt und damit die Verhinderung einer Konzeption bei unerwünschter Schwangerschaft (insbesondere nach einer Vergewaltigung) als Hauptwirkung von LNG und UPA ist ethisch akzeptabel und von daher begrüßenswert.

Findet jedoch unter LNG oder UPA eine Empfängnis statt (Wahrscheinlichkeit: 1-2 %) muss im Sinne des embryonalen Lebensschutzes bedacht werden, dass der junge Embryo in seinen ersten Lebenstagen durch die wenn auch geringfügigen Veränderungen im fein abgestimmten Stoffwechsel von Uterus, Eileitern und Gelbkörper im Eierstock absterben könnte. Der Prozentsatz an Embryonen, die das beschriebene Schicksal erleiden und derer, die doch noch in einer (primär ungewollten) Schwangerschaft enden, ist (noch) nicht bekannt, weil nach meiner Kenntnis noch nicht untersucht. Nichtsdestoweniger ist die billigende Inkaufnahme der Tötung des Embros für eine sogenannte „Verhütungsmaßnahme“ inakzeptabel und ethisch für das Lebensrecht des ungeborenen Kindes nicht zumutbar.

Wie unterscheidet sich die „Pille danach“ von der Abtreibungspille?

Für den Erhalt einer vitalen Schwangerschaft ist Progesteron, also das Hormon Gestagen, unabdingbar und wird nach der Verschmelzung von Ei und Samenfaden zunächst vom Gelbkörper im Eierstock produziert. Nach Einnistung des jungen Embryos im Uterus, Anbindung an den mütterlichen Blutkreislauf und zunehmender Entwicklung und Vergrößerung der Placenta, übernimmt diese die Produktion des für den Embryo überlebensnotwendigen Progesterons in immer größerer Menge.

Die Abtreibungspille „Mifepriston“ ist im Vergleich zur „Pille danach“ als Progesteron bzw. Progesteronmodulator ein Antiprogesteron (Antigestagen), das die für das Progesteron bestimmten Rezeptoren (Empfangsorgane) des gesamten an der Schwangerschaft beteiligten Gewebes besetzt, so dass das Kind abstirbt.

Laut der neuen Leitlinie für Abtreibungen in Deutschland, die im Dezember 2022 herausgegeben wurde und seit Ende Januar 2023 in Kraft ist, wird für den medikamentösen Abbruch einer Schwangerschaft die Abtreibungspille Mifepriston (Handelsname: Mifegyne) in der früheren Schwangerschaft allein und ab der 8. Schwangerschaftswoche mit der zusätzlichen Einnahme des Prostaglandins E1 in Form von 400 µg Misoprostol (Handelsname: Cytotec oder Arthotec) oder 1 mg Gemeprost (Handelsname: Cergem – in Deutschland derzeit nicht mehr auf dem Markt) eingesetzt. Hierdurch wird bei der weiter fortgeschrittenen Schwangerschaft bewirkt, dass die Gebärmutterwand Wehen produziert und das durch Mifepriston schon teilweise abgelöste Kind, die Placenta und ihre Anhangsgebilde ausgestoßen werden.

Zusammenfassend wird also die „Pille danach“ möglichst früh nach ungeschütztem Geschlechtsverkehr hauptsächlich zur Verhinderung einer Schwangerschaft eingesetzt, die Abtreibungspille jedoch bei meist vitaler Schwangerschaft bis zur 8. Schwangerschaftswoche allein und noch 2 Wochen länger zusammen mit einem Prostaglandin zur medikamentösen Abtreibung verwendet.

Die Bischöfe in Deutschland unterscheiden zwischen Pillen, die die Befruchtung verhindern, und Pillen, die die Einnistung verhindern. Was genau bedeutet das, und lassen sich die in Deutschland verfügbaren Produkte tatsächlich so kategorisieren?

Eine Schwangerschaft besteht per Definition dann, wenn sich das befruchtete Ei in den Boden der Gebärmutterhöhle eingenistet hat, d. h. der junge Embryo mit dem Blutkreislauf der Mutter in Verbindung getreten ist und ein Stoffwechselaustausch zwischen Mutter und Kind beginnt. Dies ist am 6. oder 7. Tag nach der Befruchtung der Fall, welche im Eileiter stattfindet. Das bedeutet, dass der Embryo bereits 6 oder 7 Tage alt ist, nachdem Ei und Samenzelle verschmolzen sind, wenn er in der Gebärmutter ankommt und die Nidation erfolgt!

Im Wesentlichen basieren hormonale Verhütungsmittel auf dem Prinzip, einen Eisprung zu verhindern, um damit zu erreichen, dass – nach erfolgtem Geschlechtsverkehr – kein Ei zur Verfügung steht und somit keine Befruchtung, also kein neues Leben zustande kommt, folgerichtig auch keines getötet werden kann. Auf diese Weise verhüten etwa 35–45 % aller Frauen im fruchtbaren Alter in Deutschland. Diese sogenannten hormonalen Kontrazeptiva (Verhütungsmittel mit Hormonen) enthalten als Wirksubstanzen zu einem Teil ausschließlich Gestagene und zu einem anderen Teil Gestagene in Kombination mit Östrogenen, zum Teil körpereigene, zum Teil künstlich hergestellte Hormone. Durch diese Medikamente wird der fein abgestimmte Hormonhaushalt im Organismus der Frau derart verändert, dass damit der Eisprung verhindert wird.

In Studien wurde in diesem Zusammenhang die sogenannte Ovulationshemmdosis (Eisprunghemmdosis) (OHD) ermittelt, die von der Menge an Hormon pro Tablette und vom Wirkstoff bzw. der Wirkstoffkombination abhängt, aber in jedem Fall > 100 %, meistens 120 – 150 % betragen muss und für die gängigen Verhütungspillen auch beträgt.

Da die Hormone in höherer Konzentration – und vor allem die künstlich hergestellten Hormone – mit Nebenwirkungen verbunden sein können, hat der Einsatz hoch dosierter Ovulationshemmer (OH) jedoch seine Grenzen. „Pillen“, die die Einnistung verhindern, werden in Deutschland nur als „Pille danach“ (postkoitale Kontrazeption) bzw. Notfallkontrazeption eingesetzt, sind aber nicht als reguläre Verhütungsmittel im Handel. Somit versteht man in Deutschland unter „Verhütungspillen“ primär diejenigen, die die Befruchtung verhindern.

Haben Krankenkassen diese Unterscheidung bislang getroffen? Unterstützen diese möglicherweise Abtreibungen anderweitig mit den Beiträgen von Versicherten?

Hormonale Kontrazeptiva und auch die „Pille danach“ müssen gesetzlich versicherte Frauen ab dem 22. Geburtstag grundsätzlich selbst bezahlen. Ulipristalacetat 30 mg (Ella One) kostet z. B. um die 30 Euro, Levonorgestrel 1,5 mg (Pidana) ab 17 Euro – je nach Pharmafirma. Jüngeren Frauen (unter 22 Jahre) kann der Arzt ein rotes Krankenkassen-Rezept ausstellen; hierfür werden 5 Euro Rezeptgebühr fällig. Auch privat versicherte Frauen zahlen jedwede Kontrazeption und auch die „Pille danach“ aus der eigenen Tasche.

Bürgergeldempfängerinnen kann die „Pille danach“ ggf. über das Jobcenter nachträglich bezahlt werden, sofern „beim Amt“ ausreichend Mittel vorhanden sind. Außerdem gibt es (vereinzelt) sogenannte Familienplanungs- oder Verhütungskliniken bzw. auch Frauenarztpraxen, die in seltenen Fällen Muster dieser sogenannten „Notfallkontrazeption“ abgeben. Dieser Weg ist jedoch kein verbindlich gesicherter, d. h. in der Regel müssen auch Frauen in sozialen und finanziellen Notlagen „die Pille danach“ – genauso wie ihre reguläre Verhütung – selbst bezahlen.

Vor wenigen Tagen entschied der Bundestag, dass „die Pille danach“ allerdings im Falle einer Vergewaltigung oder eines eventuell schon länger bestehenden sexuellen Missbrauchs auch über den 22. Geburtstag hinaus und auch bei fehlender sozialer Notlage von der gesetzlichen Krankenversicherung bezahlt wird.

Demgegenüber werden Abtreibungen jedweder Indikation bei Frauen mit geringem Einkommen oder Bürgergeldempfängerinnen unter Vorlage der entsprechenden Nachweise und des Beratungsscheines auf jeden Fall bezahlt. Dies gilt sowohl für die medikamentöse (Mifepriston) wie auch für die operative (instrumentelle) Abtreibung, wobei erstere deutlich kostengünstiger ist als die zweite (etwa 350–600 Euro, eventuell 800 Euro).

Auch bei Frauen in guten finanziellen Verhältnissen, welche gesetzlich oder privat versichert sind, werden medikamentöse und operative Abtreibungen aus medizinischer Indikation (im Jahr 2022 knapp 4 % aller Abtreibungen in Deutschland) oder bei Vergewaltigung (im Jahr 2022: 0.03%) von der jeweiligen Krankenkasse übernommen.

Hinweis: Interviews wie dieses spiegeln die Ansichten der jeweiligen Gesprächspartner wider, nicht notwendigerweise jene der Redaktion von CNA Deutsch.